ประกันสังคม เป็นระบบประกันสุขภาพและสวัสดิการที่สำคัญสำหรับแรงงานในประเทศไทย โดยเฉพาะกลุ่มที่อยู่ในมาตรา 33 ซึ่งครอบคลุมแรงงานในภาคเอกชนที่มีนายจ้าง บทความนี้จะกล่าวถึงรายละเอียดเกี่ยวกับการเบิกค่ารักษาพยาบาลภายใต้ระบบประกันสังคมมาตรา 33 เพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าใจถึงสิทธิและขั้นตอนที่เกี่ยวข้อง
ความสำคัญของประกันสังคม มาตรา 33
ประกันสังคมมาตรา 33 ถูกออกแบบมาเพื่อให้ความคุ้มครองด้านสุขภาพและสวัสดิการแก่พนักงานในภาคเอกชน โดยเฉพาะเรื่องค่ารักษาพยาบาลที่ถือเป็นหนึ่งในสิทธิที่สำคัญของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม
สิทธิในมาตรา 33 ครอบคลุมหลากหลายด้าน เช่น
- การรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่เลือก
- การคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอุบัติเหตุ
- การเบิกค่าคลอดบุตร
- การได้รับเงินชดเชยกรณีหยุดงานเนื่องจากปัญหาสุขภาพ
ความสำคัญของสิทธิเหล่านี้คือช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายของผู้ประกันตนในช่วงที่ต้องการความช่วยเหลือด้านการเงินอย่างเร่งด่วน
สิทธิค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนมาตรา 33 จะได้รับ
ผู้ประกันตนในมาตรา 33 มีสิทธิในการรักษาพยาบาลโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กำหนดในกองทุนประกันสังคม โดยสามารถเลือกโรงพยาบาลคู่สัญญาที่ตนต้องการใช้บริการได้ สิทธินี้รวมถึงการตรวจรักษาและยาที่จำเป็น ดังนี้:
- การตรวจวินิจฉัยโรค
- การรักษาโรคทั่วไปและเฉพาะทาง
- การผ่าตัด
- การทำกายภาพบำบัด
- ค่ายาและเวชภัณฑ์ที่จำเป็น
ผู้ประกันตนสามารถตรวจสอบรายชื่อโรงพยาบาลที่เข้าร่วมในระบบประกันสังคมได้ผ่านเว็บไซต์สำนักงานประกันสังคม
เงื่อนไขการเบิกค่ารักษาพยาบาลในระบบประกันสังคม
แม้สิทธิค่ารักษาพยาบาลในระบบประกันสังคมจะครอบคลุมหลากหลายด้าน แต่ก็มีเงื่อนไขที่ผู้ประกันตนต้องทราบเพื่อให้สามารถใช้สิทธิได้อย่างถูกต้อง
- ผู้ประกันตนต้องเลือกโรงพยาบาลในเครือประกันสังคมเพียง 1 แห่ง
- การเปลี่ยนโรงพยาบาลสามารถทำได้ปีละ 2 ครั้ง (มกราคมและกรกฎาคม)
- ในกรณีฉุกเฉินสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอื่นได้ โดยต้องแจ้งสำนักงานประกันสังคมภายใน 72 ชั่วโมง
- ค่าใช้จ่ายในกรณีเกินสิทธิที่กำหนดไว้ ผู้ประกันตนอาจต้องรับผิดชอบเพิ่มเติม
เอกสารสำหรับแนบเบิกสิทธิประโยชน์
ทุกครั้งที่ผู้ประกันตนต้องเข้ารักษาพยาบาล ให้ทำการขอเอกสารและดำเนินการ ดังนี้
- สำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลล่วงหน้า ผู้ประกันตนต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลในกรณีฉุกเฉิน หรือในกรณีที่ไม่ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลคู่สัญญาของประกันสังคม
- ขอใบรับรองแพทย์ ขอใบรับรองแพทย์ที่ระบุถึงเหตุผลของการเข้ารักษา เช่น อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือการประสบอุบัติเหตุ โดยใบรับรองแพทย์ควรแสดงรายละเอียดเกี่ยวกับอาการและเหตุผลที่ต้องเข้ารับการรักษา
- ขอใบเสร็จรับเงิน ขอใบเสร็จรับเงินที่แสดงค่าใช้จ่ายโดยละเอียด เพื่อนำไปยื่นเบิกค่ารักษาพยาบาลคืนได้ที่สำนักงานประกันสังคมในพื้นที่กรุงเทพมหานครหรือสำนักงานประกันสังคมจังหวัด รวมถึงสาขาทั่วประเทศ โดยการเบิกจะเป็นไปตามอัตราที่กำหนด
ค่ารักษาพยาบาลของแต่ละประเภทที่สามารถเบิกจ่ายได้
1. การรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ
สำหรับผู้ประกันตนที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐ สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ดังนี้:
- ผู้ป่วยนอก:
เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตามจำนวนเงินที่จ่ายจริง และจำเป็นต่อการรักษา
- ผู้ป่วยนอก:
- ผู้ป่วยใน:
เบิกค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่จ่ายจริง ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง
ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
- ผู้ป่วยใน:
2. การรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน
สำหรับการรักษาในสถานพยาบาลเอกชน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลตามรายละเอียดดังนี้:
กรณีผู้ป่วยนอก:
- ค่าบริการทางการแพทย์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
- หากค่ารักษาเกิน 1,000 บาท สามารถเบิกได้ในกรณีที่เข้าข่ายรายการดังต่อไปนี้:
- ค่ารับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด: ไม่เกิน 500 บาท/ยูนิต
- วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า (Rabies Vaccine):
- เข็มแรกไม่เกิน 200 บาท
- Rabies antiserum (ERIG): ไม่เกิน 1,000 บาท
- Rabies antiserum (HRIG): ไม่เกิน 8,000 บาท
- อัลตร้าซาวด์: ไม่เกิน 1,000 บาท (กรณีภาวะฉุกเฉิน)
- CT-SCAN: ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI: ไม่เกิน 8,000 บาท
- ค่าผ่าตัดใหญ่:
- ไม่เกิน 8,000 บาท (ผ่าตัดไม่เกิน 1 ชั่วโมง)
- ไม่เกิน 12,000 บาท (ผ่าตัด 1-2 ชั่วโมง)
- ไม่เกิน 16,000 บาท (ผ่าตัดเกิน 2 ชั่วโมง)
- ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์: ไม่เกิน 4,000 บาท
- ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษ เช่น:
- ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG): ไม่เกิน 300 บาท
- ตรวจคลื่นสมอง (EEG): ไม่เกิน 350 บาท
- ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน: ไม่เกิน 1,500 บาท
- ส่องกล้อง (ยกเว้น Proctoscopy): ไม่เกิน 1,500 บาท
- Intravenous Pyelography (IVP): ไม่เกิน 1,500 บาท
กรณีผู้ป่วยใน:
- ค่ารักษาพยาบาล (ไม่รวม ICU): ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
- ค่าห้องและค่าอาหาร: ไม่เกินวันละ 700 บาท
- ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่ารักษาใน ICU: ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ/เอกซเรย์: ไม่เกิน 1,000 บาท
- ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์: ไม่เกิน 15,000 บาท
สรุป
ประกันสังคม มาตรา 33 เป็นระบบที่ช่วยแบ่งเบาภาระด้านสุขภาพและการเงินให้กับผู้ประกันตนในภาคเอกชน การทำความเข้าใจถึงสิทธิและขั้นตอนการเบิกค่ารักษาพยาบาลอย่างละเอียด จะช่วยให้ผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิได้อย่างเต็มที่และมีประสิทธิภาพ
